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广西医保改革!今后门诊看病可医保报销,最高报销比例达65%

城事
2022/1/15 20:51:10
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来源:在柳州

  记者从广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法新闻发布会上获悉,《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》于今年1月1日起开始施行,从建立职工基本医保普通门诊费用统筹保障机制、完善与加强门诊特殊慢性病保障、改变个人账户的计入方式等三方面增强门诊共济保障功能。为保障门诊共济保障改革顺利实施,广西在2022年先建立门诊统筹待遇,从2023年起再改革个人账户计入办法,意味着参保人员可以提前一年享受到改革的红利。

  个人账户“家庭共济”

  更大范围地解决治疗需求

  “共济”是本次改革的关键词,本次改革包括了两个共济,一个大共济,一个小共济。大共济即建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济即家庭小共济,允许个人账户在家庭成员之间共济使用。

  广西职工医保基金由个人账户基金和统筹基金构成,本次改革就是充实扩大了统筹基金,提升基金防范社会风险能力,还实现了保障能力的代际转移。即年轻的时候没病,到老年的时候用,但是靠个人积累是有限的,社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

  社区医院看门诊

  最高报销比例达65%

  本次改革实现了职工普通门诊统筹保障制度从无到有的转变。在改革前,参保职工在门诊看常见病、多发病,只能用个人账户或现金支付;改革后,门诊费用可纳入广西职工医保统筹基金支付范围。在一个参保年度内,参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,起付标准累计达到600元以上,可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销,其中退休人员在此基础上分别再提高5%。门诊医疗统筹实行限额支付,在职人员每人每年1200元,退休人员每人每年1800元,超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

  在支付范围上,普通门诊统筹执行基本医疗保险支付范围,即:符合国家、自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围;不在基本医疗保险支付范围的,普通门诊统筹不予支付。

  门诊费用个人支付减少

  医保报销占比大

  个人账户的划入金额调整也是本次改革的重要内容。改革后,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金,单位缴费的部分不再划入个人账户,从整体上看,部分参保人员改革后个人账户会减少,但与此同时建立的门诊共济保障制度,会扩大、健全、增强保障能力。

  从具体例子看,如某位退休人员,以一个年度的医疗费用情况为例,个人账户每年的划入金额约1000元,假设每年发生门诊医疗费用3000元。改革前,划入的个人账户支付之后,还有2000元需要个人负担,用现金支付。改革后,个人账户划入金额变为800元,这位退休人员用个人账户支付了600元的起付线之后,剩余的2400元,如果在一级定点医疗机构就医,医保统筹基金能报销65%,也就是1560元,从当期看,个人现金减少支出1360元,医保的门诊保障能力明显增强。

  总体来看,改革后个人账户权益没有被侵蚀,积累仍归参保人员使用,制度功能转换,达到了共济保障、提升管理效能的效果,有效提高了参保人员的待遇水平。

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